Zuzahlungsbefreiung für Hartz-4-Empfänger: Wie geht das?

Wann haben Hartz-4-Empfänger Anspruch auf Zuzahlungsbefreiung?

Viele Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse sind im monatlichen Beitrag inbegriffen. Allerdings gibt es zahlreiche weitere Beiträge, die der Versicherte trotzdem aus eigener Tasche aufbringen muss. Diese sogenannten Zuzahlungen können beispielsweise für Medikamente, diverse Untersuchungen oder Krankengymnastik eingefordert werden.

Die Zuzahlung darf jedoch gewisse monatliche Beiträge nicht überschreiten und ist deshalb gesetzlich geregelt, damit die finanzielle Belastung für Kranke nicht allzu hoch wird. Ist diese Grenze erreicht, können nicht nur Hartz-4-Empfänger bei der Krankenkasse die Befreiung von der Zuzahlung beantragen.

Aber wie hoch ist diese Grenze, ab der eine Zuzahlungsbefreiung möglich ist? Wie erfolgt für Hartz-4-Empfänger eine Befreiung von der Zuzahlung? Diesen und weiteren Fragen gehen wir mit dem folgenden Ratgeber zur Zuzahlungsbefreiung – nicht nur für Sozialhilfeempfänger – auf den Grund.

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Wozu müssen Zuzahlungen geleistet werden?

Zuzahlungen bei Ihrer Krankenkasse müssen Sie für viele verschiedene Dinge leisten, zum Beispiel für:

• verschreibungspflichtige Arzneimittel
• Heilmittel sowie häusliche Krankenpflege
• Krankenhausaufenthalte
• Hilfsmittel wie z. B. Rollstühle oder Rollatoren,
• Kuren und Rehas

Allerdings gibt es auch Bereiche, die die Krankenversicherten komplett selbst bezahlen müssen. Dazu gehören in der Regel nicht verschreibungspflichtige Medikamente, Brillen oder Fahrkosten zur ambulanten Behandlung.

Diese Leistungen für die Gesundheit müssen die Patienten im Normalfall selbst finanzieren. Die Versicherung kommt nicht dafür auf. Das gilt insbesondere für Maßnahmen, die nicht vom Arzt verschrieben wurden, für bestimmte Vorsorgeuntersuchungen und für Behandlungen, die lediglich kosmetischer Natur sind.

Zuzahlung der Krankenkasse: Wer zahlt wie viel?

Kinder und Jugendliche, die noch nicht volljährig sind, müssen keine Zuzahlungsbeiträge leisten. Die Befreiung von der Zuzahlungspflicht existiert auch in gewissen Bereichen für Schwangere. Alle anderen gesetzlich Versicherten müssen Zuzahlungen von bis zu zwei Prozent ihres jährlichen Bruttoeinkommens selbst tragen.

Für chronisch kranke Menschen liegt die Belastungsgrenze bei einem Prozent. Überschreiten die Zuzahlungen diese Grenze, kann ein Antrag auf Zuzahlungsbefreiung gestellt werden.

Begrenzung der Zuzahlungen: Ab wann kann eine Zuzahlungsbefreiung beantragt werden?

In § 61 des Fünften Sozialgesetz­buchs (SGB V) ist festgelegt, wie hoch die Zuzahlungen sein dürfen.

Demnach gilt, dass Zuzahlungen 10 % des Abgabepreises betragen, sich jedoch auf nicht weniger als 5 Euro bzw. mehr als 10 Euro belaufen dürfen. Bei stationären Aufenthalten werden pro Tag 10 Euro an Zuzahlungen erhoben.

Der gleiche Betrag gilt auch bei Heilmitteln und häuslicher Pflege: Hier werden 10 Euro pro Verordnung bzw. 10 % der Kosten vom Versicherten selbst eingefordert.

Wichtig ist: Diese Zahlungen dürfen die jährliche Belastungsgrenze nicht überschreiten. Aber wie hoch ist diese genau?

Belastungsgrenze nach § 62 SGB V

In § 62 des SGB V ist geregelt, wie hoch die Belastungsgrenze für einen Versicherten maximal sein darf. Wie bereits erwähnt, liegt diese Grenze bei 2 % der jährlichen Bruttoeinkünfte zum Lebensunterhalt bzw. bei 1 %, wenn der Versicherte chronisch krank ist. Für alle darüber hinaus gehenden Leistungen können die Versicherten eine Zuzahlungsbefreiung beantragen.

Um diese Belastungsgrenze zu ermitteln, wird das Bruttoeinkommen aller im Haushalt lebenden Personen zusammengerechnet. Das bedeutet: Nicht nur die Einnahmen des Versicherten selbst, sondern auch die Einkommen des Ehe- oder Lebenspartners und der minderjährigen bzw. familienversicherten Kinder werden zusammengerechnet und dienen als Berechnungsgrund­lage – allerdings nicht in voller Höhe.

Denn zuerst werden für jedes Familienmitglied bestimmte Freibeträge von den gemeinsamen Bruttoeinkünften abgezogen. Ab 2024 sind dies …

• 6.363 € (15 % der Bruttoeinnahmen) für den Lebens- oder Ehepartner oder sonstigen Angehörigen
• 10 % der Bruttoeinnahmen für jeden weiteren zu berücksichtigenden Angehörigen
• 9.312 € für jedes berücksichtigungsfähige Kind

Der Gesetzgeber passt diese Freibeträge für die Belastungsgrenze jedes Jahr an.

Für chronisch kranke Menschen liegt die Belastungsgrenze bei 1 % der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Ob jemand als chronisch krank gilt, hat der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie zur Umsetzung der Regelungen in § 62 SGB V für schwerwiegend chronisch Erkrankte (Chroniker-Richtlinie) festgelegt. Versicherte müssen ihre chronische Erkrankung mithilfe einer Bescheinigung des behandelnden Arztes nachweisen.

Wie hoch ist die Hartz-IV-Belastungsgrenze?

Bei Menschen, die Hartz 4, Sozialhilfe, Grundsicherung im Alter oder Erwerbsminderungsrente beziehen, wird die Belastungsgrenze allein auf der Grundlage der Regelleistung des jeweiligen Jahres berechnet. Das ist in § 62 des SGB V zur Zuzahlungsbefreiung festgelegt. Demnach gilt für Empfänger von Grund­sicherung oder Arbeitslosengeld II: Für die gesamte Bedarfsgemeinschaft ist hinsichtlich der Belastungsgrenze nur der Hartz-4-Regelbedarf der Stufe 1 maßgeblich.

Die Grenze von 2% (für chronisch Kranke liegt diese Grenze bei 1%) der Versicherung bezieht sich auf das Jahreseinkommen eines Hartz-4-Empfängers und beträgt 2022: 12 x 449 Euro =5.388 €. Freibeträge gibt es dabei nicht. Demnach ist die Belastungsgrenze bei 107,76 € bzw. bei chronisch Kranken bei 53,88 € erreicht. Aber was passiert, wenn dieser Betrag überschritten wird?

Wenn die Grenze erreicht ist, können ALG-II-Empfänger unter anderem die Befreiung von der gesetzlichen Zuzahlung (eine sogenannte Zuzahlungsbefreiung) zu folgenden Leistungen beantragen:

• Eigenanteil bei stationärer Krankenhausbehandlung,
• Eigenanteil bei stationärer Reha,
• häuslicher Krankenpflege,
• Medikamente,
• Heil- und Hilfsmitteln.
• Auch bei einer Kur kann die Zuzahlung durch eine Befreiung wegfallen.

Dazu ist allerdings ein Antrag auf Erstattung der Zuzahlung bei der Krankenkasse, bei der Sozialhilfeempfänger versichert sind, nötig.

Hartz-4-Empfänger sollten beachten, dass die Krankenkasse die Befreiung von Zuzahlungen nicht von allein gewährt und auch kein Hinweis erfolgt, dass die Grenze erreicht ist.

Zuzahlungsbefreiung beantragen bei Hartz IV: Wie geht das?

Ist bei Hartz-IV-Empfängern die Belastungsgrenze von jährlich 107,76 € – bzw. bei chronisch Kranken 53,88 € – erreicht, so können sie einen Antrag auf die Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen stellen. Dazu füllen sie einen entsprechenden Vordruck zur Befreiung für die gesetzliche Zuzahlung aus, den sie bei Ihrer Krankenkasse einfordern bzw. herunterladen können.

In dieser Befreiung von der Zuzahlung der Krankenkasse müssen die Hartz-4-Empfänger einige persönliche Angaben machen – auch über die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft sowie deren Einkommensverhältnisse. Nur so lässt sich ermitteln, ob die jährliche Belastungsgrenze bei der Versicherung bereits erreicht ist.

Darüber hinaus müssen dem Antrag auf die Hartz-4-Zuzahlungsbefreiung für die Krankenkasse einige Nachweise beiliegen. Dazu gehören unter anderem Folgende:

• Nachweise über bereits geleistete Zuzahlungen, z. B. Quittungen
• Einkommensnachweise aller Haushaltsmitglieder in Kopie
• bei Vorliegen einer chronischen Krankheit Bescheinigung des Arztes

Wichtig ist, dass Hartz-4-Empfänger bei ihrer Krankenkasse die Zuzahlungsbefreiung beantragen. Denn: Geht kein Antrag bei der Krankenkasse ein, obwohl die Belastungsgrenze der Sozialhilfeempfänger bereits erreicht bzw. überschritten wurde, erfolgt auch keine Freistellung für die Zuzahlung bei der Krankenkasse.

Gibt es Ausnahmen bei der Belastungsgrenze, die eine Zuzahlungsbefreiung laut § 62 SGB V unmöglich machen?

Einige Leistungen für die Gesundheit, die Versicherte bezahlen, zählen nicht in das Erreichen der Belastungsgrenze hinein. Die folgende Liste soll aufzeigen, welche Leistungen nicht bei der Grenze berücksichtigt werden und demnach keine Erstattung für die Zuzahlung bei der Krankenkasse rechtfertigen:

• Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)
• Inanspruchnahme von Leistungen ohne ärztliche Verordnung
• Eigenanteil zum Zahnersatz
• Eigenanteil für Alltagsgegenstände, zum Beispiel orthopädische Schuhe

In letzterem Fall gibt es für Hartz-4-Empfänger allerdings die Möglichkeit, statt einer Zuzahlungsbefreiung einen einmaligen Bedarf nach § 24 des Zweiten Sozialgesetzbuchs (SGB II) anzumelden.

Wie lange gilt die Befreiung bei der Krankenkasse? Wann die Zuzahlung wieder beginnt

Stellen Empfänger von Hartz 4 oder Sozialhilfe einen Antrag auf Erstattung von weiteren Zuzahlungen, so gilt diese für das gesamte Kalenderjahr. Da sich die Belastungsgrenze aufgrund der sich ändernden Regelsätze jedes Jahr auch für ALG-2-Empfänger aufgrund der Erhöhung neu zusammensetzt, kann die Erreichung dieser im nächsten Kalenderjahr auch früher erfolgen. Hartz-4-Empfänger können direkt für das nächste Jahr im Voraus bezahlen.

Das ist natürlich nur dann möglich, wenn vom Regelsatz so viel überbleibt, dass dieser Vorschuss gezahlt werden kann. Somit ersparen sie sich Mühe, die Quittungen der Leistungen zu sammeln und aufzuheben. Erreichen Sozialhilfeempfänger die Belastungsgrenze allerdings im folgenden Kalenderjahr nicht, kann es zu Schwierigkeiten bei der Rückerstattung kommen.

Die Zuzahlung bei der Krankenkasse: Ist eine Befreiung auch rückwirkend möglich?

Hartz-4-Empfänger und auch andere Personen, deren Belastungsgrenze erreicht ist, können, wie bereits erwähnt, bezüglich ihrer Krankenver­sicherung eine Zuzahlungs­befreiung beantragen. Aber wie sieht es aus, wenn bereits zu viel Beiträge bezahlt wurden, die eigentlich nicht mehr hätten geleistet werden müssen?

Die gute Nachricht: Bei den meisten Krankenkassen ist die Befreiung von der Zuzahlung auch nachträglich möglich. Mit einem entsprechenden Antrag auf Zuzahlungsbefreiung erhalten Sie für bis zu vier Jahre rückwirkend überschüssige Zahlungen zurück. Auch hier gilt: Die Krankenkasse erteilt die Freistellung von der Zuzahlung nicht automatisch, sondern nur auf Antrag.

Ein Hinweis seitens der Krankenkasse, dass die Belastungsgrenze eines Hartz-4-Empfängers oder einer anderen Person bereits erreicht und für das laufende Kalenderjahr demnach ausgeschöpft ist, kann normalerweise nicht erwartet werden.

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Über den Autor

Jan Frederik Strasmann, LL. M.

Jan Frederik Strasmann studierte an der Universität Bremen und absolvierte sein Referendariat am OLG Celle. Seinen Master of Arts (LL. M.) erwarb er in Dublin. 2014 erhielt er seine Zulassung zum Rechtsanwalt. Er befasst sich u. a. mit Themenschwerpunkten wie Arbeitslosengeld, Bürgergeld und deren Bezügen.

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